様式Ⅶ:食品関連事業者及び届出食品に関する基本情報/作用機序

食品関連事業者に関する基本情報

届出者の氏名
(法人にあっては名称)
届出者の代表者氏名
届出者の住所
(法人にあっては主たる事務所所在地)
製造者の氏名
(製造所又は加工所の名称)及び所在地
※複数ある場合、全てを記載
消費者対応部局
(お客様相談室等)の連絡先(電話番号等)
情報開示するウェブサイトのURL
届出事項及び開示情報についての問合せ担当部局 部 局:
電 話:



届出食品に関する基本情報

商品名
名称
食品の区分
錠剤、粉末剤、液剤であって、その他加工食品として扱う場合はその理由
当該製品が想定する主な対象者
(疾病に罹患している者、妊産婦(妊娠を計画している者を含む。)及び授乳婦を除く。)
健康増進法施行規則第11条第2項で定める栄養素の過剰な摂取につながらないとする理由
販売開始予定日